受訪專家：中國社會保障學(xué)會醫(yī)療保障專業(yè)委員會副主任委員  胡  牧

黑龍江省齊齊哈爾市醫(yī)療保險服務(wù)中心黨委副書記  王  騰

本報記者  施  婕

在醫(yī)療費用發(fā)票明細(xì)中，大家會發(fā)現(xiàn)“醫(yī)保統(tǒng)籌支付”“個人自付”“個人自費”等條目，它們是什么意思，有什么區(qū)別？近日，《生命時報》發(fā)起的線上調(diào)查顯示，約32%的受訪者表示看不懂醫(yī)保名詞，能理解部分詞條的多為經(jīng)常跑醫(yī)院的“老病號”，而對于更多健康人群來說，單憑字面意思無法理解其含義。

前不久，上海在職職工肖女士因病在一家三級醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療花費為30萬元，其中15萬元納入醫(yī)保目錄，報銷比例為60%。按規(guī)定，統(tǒng)籌基金支付9萬元，個人自付6萬元，個人自費15萬元。肖女士醫(yī)保個人賬戶中有2萬元余額，因此需要支付現(xiàn)金合計19萬元。

中國社會保障學(xué)會醫(yī)療保障專業(yè)委員會副主任委員胡牧介紹，對參保人員來說，醫(yī)療費的支付由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付（即醫(yī)保報銷）和患者個人支付共同構(gòu)成，其中醫(yī)保報銷范圍有嚴(yán)格設(shè)定。從額度來看，凡低于醫(yī)保報銷額度起付線、高于醫(yī)保報銷額度封頂線的費用，不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。從藥品和醫(yī)療項目來看，納入醫(yī)保目錄的藥品、診療項目、耗材產(chǎn)生的費用可以報銷，主要包括臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的甲類藥品，同類藥品中比甲類藥品價格或治療費用略高的乙類藥品，以及治療費、檢查費、手術(shù)費、床位費等。額度外、醫(yī)保目錄外的費用則需要個人承擔(dān)。

納入醫(yī)保報銷范圍的費用中，還涉及報銷比例，不同參保類型、不同醫(yī)院等級、不同藥品種類，對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)有所不同。此外，由于經(jīng)濟(jì)情況、人群結(jié)構(gòu)差異，各地政策也略有不同。黑龍江省齊齊哈爾市醫(yī)療保險服務(wù)中心黨委副書記王騰表示：“總體來說，在職職工報銷比例低，退休人員報銷比例高；門診報銷比例低，大病、住院報銷比例高；三級醫(yī)院報銷比例低，一級醫(yī)院報銷比例高；甲類藥品及服務(wù)報銷比例高（100%），乙類藥品及服務(wù)報銷比例低（65%~90%）?！?/p>

比如，按照上海2025年居民醫(yī)保住院和門急診醫(yī)保報銷比例現(xiàn)行政策規(guī)定，三級醫(yī)院住院起付線為300元，封頂線為63萬元。在該醫(yī)保年度內(nèi)（2024年1月1日至2024年12月31日），肖女士住院達(dá)到300元起付線后，才能享受醫(yī)保報銷。同時，此次住院醫(yī)療費未超過63萬元，因此無需自掏腰包支付超出部分。治療中，肖女士用到的鹽酸達(dá)克羅寧膠漿、丙泊酚中/長鏈脂肪乳液等屬于乙類藥品，要自行負(fù)擔(dān)10%~30%不等的費用，噴他佐辛注射液屬于丙類藥品，需要全額自費。

個人自付、個人自費看起來相似的名詞，也有很大區(qū)別。王騰介紹，個人自付指參保人發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等報銷后由個人支付的部分。個人自費則是實際發(fā)生的醫(yī)療費用中不屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)而由個人支付的部分。

胡牧表示，醫(yī)保政策相對復(fù)雜，對于一些常用醫(yī)保名詞，居民可大致了解其含義。如在具體結(jié)算中遇到困惑，建議向?qū)I(yè)人員咨詢?！?/p>