受訪專家：

北京積水潭醫(yī)院智能骨科研究型病房主任 王軍強(qiáng)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科主任 王繼勇

本報(bào)記者  鐘財(cái)芬

近期，廣東一名副主任檢驗(yàn)技師在社交媒體發(fā)文，透露了深圳某三甲醫(yī)院婦科發(fā)生的一起事故。他表示，患者40多歲，子宮內(nèi)長有一較大瘤體，估計(jì)為良性肌瘤，手術(shù)難度不算大，本可用傳統(tǒng)手術(shù)摘除，但醫(yī)生還是選擇使用機(jī)器人手術(shù)，最終操作出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致患者死亡。該事件引發(fā)業(yè)界和公眾熱議，手術(shù)機(jī)器人是否真的比傳統(tǒng)人工手術(shù)更強(qiáng)大、更安全？

機(jī)器人手術(shù)量持續(xù)增長

談及機(jī)器人手術(shù)，很多人以為是機(jī)器人負(fù)責(zé)手術(shù)全程。北京積水潭醫(yī)院智能骨科研究型病房主任王軍強(qiáng)表示，機(jī)器人手術(shù)更準(zhǔn)確的說法是“機(jī)器人輔助下的手術(shù)”，即由主刀醫(yī)生借助機(jī)器人操控系統(tǒng)，使用機(jī)器臂代替人手，主導(dǎo)端仍為外科醫(yī)生的手和思維，服從端則是手術(shù)機(jī)器人。

手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用可追溯到1985年，美國洛杉磯一名醫(yī)生使用一款經(jīng)典的機(jī)械臂PUMA560完成機(jī)器人輔助定位的神經(jīng)外科活檢手術(shù)，首次將機(jī)器人技術(shù)應(yīng)用于臨床；1992年，第一臺正式用于臨床手術(shù)的機(jī)器人系統(tǒng)問世，并完成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；1999年，美國直覺外科公司研制的達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)獲美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)，標(biāo)志著手術(shù)機(jī)器人進(jìn)入商業(yè)化階段；2000年后，手術(shù)機(jī)器人開始朝多元化和?？苹较虬l(fā)展，在骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、婦科、心血管科等領(lǐng)域普及。

如今，手術(shù)機(jī)器人在全球的應(yīng)用日益廣泛。以當(dāng)今全球應(yīng)用最廣、市場占有率超60%的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人為例，2012~2019年完成的手術(shù)量復(fù)合增長率超15%，2023年達(dá)220萬例，相當(dāng)于每15秒就有一名醫(yī)生用其開展手術(shù)；我國于2006年首次引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，同時段年度復(fù)合增長率超60%，2015年后進(jìn)入增量爆發(fā)期，目前每年可完成超10萬例手術(shù)。

近年來，手術(shù)機(jī)器人進(jìn)入全國300多家醫(yī)院成為外科醫(yī)生的“手術(shù)搭子”，尤其是北京、上海、廣州、深圳等一線城市。以廣東為例，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等十多家醫(yī)院都裝配了手術(shù)機(jī)器人。不少醫(yī)生預(yù)測，未來數(shù)年手術(shù)機(jī)器人將在臨床全面鋪開。

優(yōu)勢遠(yuǎn)比劣勢突出

根據(jù)適用的組織類型，當(dāng)前手術(shù)機(jī)器人主要分為兩類：軟組織手術(shù)機(jī)器人和硬組織手術(shù)機(jī)器人。

軟組織手術(shù)機(jī)器人一般針對肝、膽、心臟、子宮、腎臟等軟組織臟器，最常用于腔鏡手術(shù)，通過在身體表面開小孔，并插入裝配有內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、胸腔鏡、宮腔鏡）的機(jī)械臂，完成切除病變組織、縫合、止血等手術(shù)操作。對此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科主任王繼勇表示，手術(shù)機(jī)器人有兩點(diǎn)突出優(yōu)勢：一是靈活性高。以往人手進(jìn)行腔鏡手術(shù)時，器械行進(jìn)時基本只能保持一個方向，在小開口的情況下操作較困難，而手術(shù)機(jī)器人的機(jī)械臂能360度活動，便于在狹小空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作。二是視野清晰。通過內(nèi)窺鏡和光纖，醫(yī)生視野能放大約20倍，內(nèi)部組織的情況一覽無余。

硬組織手術(shù)機(jī)器人主要用于骨骼、牙齒、顱腦等硬組織，可輔助醫(yī)生進(jìn)行切割、鉆孔、上鋼板、換關(guān)節(jié)等復(fù)雜操作。王軍強(qiáng)表示，一方面，手術(shù)機(jī)器人可高速處理CT和核磁圖像，規(guī)劃出更準(zhǔn)確的手術(shù)路徑，精準(zhǔn)導(dǎo)航，助力打鋼釘?shù)炔僮饕粨艏粗?。另一方面，機(jī)器臂穩(wěn)定性高、性能強(qiáng)勁、更持久，而人手可能容易疲勞、抖動、力度不足。

當(dāng)然，手術(shù)機(jī)器人也存在劣勢。

費(fèi)用高昂。王繼勇表示，無論是采購設(shè)備的醫(yī)院，還是承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用的患者，手術(shù)機(jī)器人的價格都較高，且大部分尚未納入醫(yī)保。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人國內(nèi)采購價格在2000萬~3000萬元，每年維護(hù)費(fèi)為150萬元以上，每例手術(shù)耗材總費(fèi)用約2.59萬元。

開孔較多。微創(chuàng)是機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢，王繼勇介紹，但部分手術(shù)如胸腔鏡手術(shù)，人工已從原來的開胸逐漸縮小到一個3厘米左右的切口，而手術(shù)機(jī)器人有四個機(jī)械臂，標(biāo)準(zhǔn)做法要開四個孔，可能帶來更多術(shù)后疼痛。

操作復(fù)雜。王軍強(qiáng)表示，醫(yī)生的培養(yǎng)中缺乏工科知識的普及，但機(jī)器人手術(shù)要求醫(yī)生同時承擔(dān)工程師的角色，對操作程序、機(jī)器人圖像算法的規(guī)劃功能都要熟練掌握，這在一定程度上改變了很多醫(yī)生的臨床操作習(xí)慣。有的簡單手術(shù)，人工可能三兩下就做好了，而機(jī)器人還沒完成開機(jī)連接。

敏感性差。人體遠(yuǎn)比機(jī)器復(fù)雜，比如做脊柱手術(shù)，不同患者對麻醉藥物耐受程度不一樣，可能導(dǎo)致呼吸頻率改變、脊柱發(fā)生微小位移。這種波動機(jī)器人難以感受到，可能仍按原來設(shè)置的程序操作，由此帶來誤判。

隨著機(jī)器人手術(shù)的普及，近年來由機(jī)器人手術(shù)引發(fā)的醫(yī)療糾紛不在少數(shù)。2024年5月《中國醫(yī)院雜志》發(fā)表的一篇論文顯示，2015~2022年，符合論文篩選標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)器人手術(shù)糾紛案例有63件，其中泌尿科最多，達(dá)25件。對此，王軍強(qiáng)說：“一些失敗案例，絕大多數(shù)是由于醫(yī)生對機(jī)器人性能掌握不熟練或手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)所致，機(jī)器上市、出廠都會經(jīng)過嚴(yán)格質(zhì)控，本身的故障和技術(shù)原因較少”。他認(rèn)為手術(shù)機(jī)器人在一些復(fù)雜手術(shù)中優(yōu)勢遠(yuǎn)比劣勢突出，合理應(yīng)用才是關(guān)鍵。

不能“為了用而用”

當(dāng)前，“外科微創(chuàng)化”的趨勢下，手術(shù)機(jī)器人有了更多用武之地，各大醫(yī)院紛紛引進(jìn)手術(shù)機(jī)器人，不過有人擔(dān)心：“長期依賴機(jī)器人，傳統(tǒng)手術(shù)是否會失傳？人工會不會被機(jī)器人取代？”在王軍強(qiáng)看來，機(jī)器人完全獨(dú)立操作手術(shù)的情景目前不太可能實(shí)現(xiàn)。盡管機(jī)器人技術(shù)在自主性、自動化和智能規(guī)劃方面有顯著進(jìn)展，但始終需要由人操控和訓(xùn)練，因此在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，手術(shù)機(jī)器人重點(diǎn)是作為“第三只眼”和“第三只手”，輔助醫(yī)生攻克人工難以完成的手術(shù)，本質(zhì)上仍是外科醫(yī)生使用的手術(shù)工具和技術(shù)平臺。

王繼勇也認(rèn)為，每個患者的病情存在差異，治療方案不能一概而論，離不開醫(yī)生的評估和決策，就像現(xiàn)在汽車基本是自動化流水線生產(chǎn)，但最后的質(zhì)控還得由人來完成。王軍強(qiáng)提醒，手術(shù)機(jī)器人決不能“為了用而用”，要用對、用好，這樣才能確保機(jī)器人手術(shù)效益最大化，同時規(guī)避醫(yī)療事故。要做到這一點(diǎn)，醫(yī)院和醫(yī)生可從以下幾方面著手。

加強(qiáng)醫(yī)工交叉。醫(yī)院應(yīng)鼓勵醫(yī)生提供臨床需求和反饋，幫助工程師改進(jìn)機(jī)器人的功能和操作流程。醫(yī)學(xué)院課程中可增加工科相關(guān)內(nèi)容，幫助醫(yī)生提前了解和熟悉機(jī)器人手術(shù)。

提升操作技能。醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)生提供專業(yè)的手術(shù)機(jī)器人操作培訓(xùn)，特別是要熟悉突發(fā)事件，如機(jī)器人斷電、短路、判斷失誤等的處理方法。

降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院可與制造商、醫(yī)保部門合作，爭取降低手術(shù)機(jī)器人的采購成本，同時擴(kuò)大相關(guān)手術(shù)報(bào)銷范圍，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

積極開展評估。醫(yī)院應(yīng)積極參與和開展手術(shù)機(jī)器人的臨床研究，并對使用手術(shù)機(jī)器人的患者進(jìn)行長期隨訪，為技術(shù)的改進(jìn)提供依據(jù)。▲