受訪專家：重慶市人民醫(yī)院副院長 楊 縉

本報記者  張炳鈺

歷經(jīng)三個月的嘗試，浙江衢州市人民醫(yī)院于近期開始全面推行“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”。中國工程院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院院校長王辰曾多次呼吁我國醫(yī)院推行該制度，并將醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)與推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制銜接起來。

長期以來，我國醫(yī)院普遍實行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，即三個級別的醫(yī)師（科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）分級進(jìn)行查房，治療決策由高級別醫(yī)生把關(guān)。過去，在醫(yī)生不同質(zhì)的情況下，這種“傳幫帶”的模式保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但隨著時間推移，該制度的弊端也有所顯現(xiàn)。

首先，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師通常更了解患者的病情，但沒有治療決策、制定處方的話語權(quán)，成長受限；其次，如今患者基數(shù)變大，高級別醫(yī)師的精力難免被分散，患者較難得到全面照護(hù)。為改善這一狀況，上世紀(jì)90年代開始，多家醫(yī)院陸續(xù)推行“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”。該制度最早源于美國，是國際主流的醫(yī)療執(zhí)業(yè)與管理模式，主要以醫(yī)療小組的形式，對患者從就醫(yī)到出院、隨訪的全過程診療負(fù)責(zé)，至少有一名主診醫(yī)師、一名主治醫(yī)師和一名住院醫(yī)師，主診醫(yī)師擁有最終醫(yī)療決策權(quán)，是醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一負(fù)責(zé)人，該角色經(jīng)嚴(yán)格的考評遴選后確認(rèn)。

上世紀(jì)90年代起，我國一些醫(yī)院開始主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的探索實踐。1993年，重慶市人民醫(yī)院（原重慶市中山醫(yī)院）在時任院長何德沛教授的帶領(lǐng)下，率先效仿該模式，在院內(nèi)推行“醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制”；1994年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全套引進(jìn)該制度；2005年，四川大學(xué)華西醫(yī)院試點開展“醫(yī)生跟著病人走”的醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，依據(jù)不同職能將人員和醫(yī)療資源進(jìn)行群組化管理，再分配至各醫(yī)療組。

重慶市人民醫(yī)院副院長楊縉對《生命時報》記者介紹道，施行“醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制”后，同樣數(shù)量的患者，以前全歸一個科室管，幾位高級別醫(yī)生需承擔(dān)所有決策，精力難免被分散；現(xiàn)在一個醫(yī)療小組負(fù)責(zé)一組患者，醫(yī)生精力相對集中，照護(hù)也更具連貫性。在實際實施過程中，患者、醫(yī)師、醫(yī)院多方均有受益。

患者更具主動權(quán)?；颊咦孕羞x擇醫(yī)療小組，有助鼓勵其在更大程度上主動參與診療活動，提高治療效率。而且，這一制度縮短了醫(yī)療服務(wù)流程，患者與主診醫(yī)師的交流更密切，減少了因溝通不足可能引發(fā)的醫(yī)療問題，患者的安全感、信任感更強。

調(diào)動醫(yī)師積極性。由于職稱限制，很多年輕、有才能的醫(yī)生得不到充分鍛煉。在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，各級醫(yī)師只要自身業(yè)務(wù)水平過硬，就有機(jī)會擔(dān)任主診醫(yī)師，增加直接接觸病例的機(jī)會，有利于積累臨床經(jīng)驗，促進(jìn)業(yè)務(wù)能力快速成長。楊縉介紹：“該模式下的經(jīng)濟(jì)核算以小組為單位進(jìn)行，做得多則績效多，充分調(diào)動了醫(yī)師積極性，醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量明顯提高。”

主任平衡醫(yī)教研。醫(yī)療決策權(quán)下放給主診醫(yī)師后，科主任能騰出更多精力做學(xué)術(shù)研究、負(fù)責(zé)科室宏觀層級的醫(yī)教研把控。這并不影響科主任的行政管理職權(quán)及學(xué)科帶頭人的學(xué)術(shù)地位，也未完全剝奪其在臨床中的功能，他們?nèi)钥蓳?dān)任主診醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療組的診療。

資源配制更合理。楊縉補充道，該制度帶來的另一項變革是“全院一張床”，讓醫(yī)生跟著患者動。以往，某科室的床位飽和時，患者只能排隊等候。推行“全院一張床”后，若科室無法接待更多患者，可無條件使用其他科室富余床位，主診組去患者所在病房進(jìn)行診療、查房。這既滿足了患者的照護(hù)需求，也提升了醫(yī)院資源利用率。

“這些年來，隨著制度的沿用及動態(tài)調(diào)整，主診醫(yī)師的遴選機(jī)制越來越嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，醫(yī)師們越來越適應(yīng)，年輕醫(yī)師逐漸成長為成熟的專業(yè)手術(shù)醫(yī)師，患者慕名前來問診。”但楊縉表示，該制度也對醫(yī)院管理提出了更多挑戰(zhàn)，比如不同診療小組相對獨立運行，可能為搶奪患者、達(dá)成績效而出現(xiàn)不良競爭；主診醫(yī)師出現(xiàn)醫(yī)療事故時責(zé)任難以劃分；新型績效核算模式要求財務(wù)體系等管理更加精細(xì)化。楊縉認(rèn)為，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制若想在國內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展，上述這些問題須盡快得到妥善解決?！?