受訪專家：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟康復(fù)中心負(fù)責(zé)人 馮雪

本報(bào)記者 牛雨蕾

心血管病被稱為“頭號(hào)殺手”，其高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率不容小覷。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，約75%的心血管病患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的勞動(dòng)能力喪失，40%為重度殘疾。面對這一威脅，心臟康復(fù)是患者“活得更久，過得更好”的理想選擇。但當(dāng)前，我國心臟康復(fù)站點(diǎn)的設(shè)置遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上患者需求。歐洲多個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的聲明指出，為滿足龐大的患者需求，中國需增設(shè)超300萬個(gè)站點(diǎn)。

多學(xué)科聯(lián)手促進(jìn)心功能恢復(fù)

心臟康復(fù)是一種個(gè)體化、綜合性的治療模式，有助術(shù)后功能恢復(fù)，以便患者早日回歸正常生活狀態(tài)，還可降低未來的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。心臟康復(fù)站點(diǎn)，就是提供這類醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)場所。

8月8日一早，《生命時(shí)報(bào)》記者來到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟康復(fù)中心進(jìn)行實(shí)地了解。一踏入中心，一眼就看到位于最中央的前臺(tái)，個(gè)案管理師會(huì)在那里及時(shí)提供服務(wù)。其他醫(yī)療空間呈“回”字形環(huán)繞分布，沿著右側(cè)走廊前行，可直接通往運(yùn)動(dòng)區(qū)域。該區(qū)域設(shè)有氧區(qū)和抗阻區(qū)，配備了橢圓儀、跑步機(jī)、坐式推肩訓(xùn)練器等健身器械，訓(xùn)練空地上還放著啞鈴、泡沫滾軸、瑜伽墊等器材，讓人恍若置身于小型健身房。然而，器械旁“搭配”的電子血壓儀、心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、監(jiān)護(hù)屏等專業(yè)醫(yī)療設(shè)備，處處突顯著不同。繼續(xù)逆時(shí)針前進(jìn)，依次可見呼吸睡眠診室、心理診室、中醫(yī)理療室、壓力管理室、營養(yǎng)評(píng)估室、遠(yuǎn)程康復(fù)室、綜合評(píng)估室、心肺評(píng)估室等多個(gè)診療區(qū)域。

康復(fù)中心的一位工作人員向《生命時(shí)報(bào)》記者介紹，如果患者是第一次就診，首診醫(yī)生會(huì)開具基礎(chǔ)評(píng)估單，進(jìn)行人體成分測試、心肺評(píng)估、體適能評(píng)估等檢查，結(jié)果出來后由心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步制定康復(fù)方案，并監(jiān)督執(zhí)行。

從頭到腳都“檢查”一遍后，患者可去休息區(qū)稍作休息，這里有一塊心愿墻。“我想恢復(fù)后到祖國各地去看看！”50多歲的陳先生第一次就診時(shí)寫下的這句話，位于最顯眼的位置。4年前，他體重飆升至118千克，糖尿病、高血脂接踵而至，不幸發(fā)生心肌梗死，幸好及時(shí)進(jìn)行支架手術(shù)才撿回一條命。出院后，為降低二次心肌梗死、失能風(fēng)險(xiǎn)，他來到這里進(jìn)行減重治療，在36次診療后成功減重25千克。如今，他的血脂正常了，精力也似恢復(fù)到十多年前的水平，墻上的心愿變成了現(xiàn)實(shí)。

心臟康復(fù)中心涵蓋康復(fù)科、心臟內(nèi)科、心理科等多學(xué)科，像陳先生這類有減重需求，或有睡眠障礙、戒煙需求的患者，都可來中心就診。

推進(jìn)工作不理想，缺口很大

心臟康復(fù)以整體評(píng)估為基礎(chǔ)，通過開具藥物、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、心理、戒煙等多項(xiàng)處方幫患者進(jìn)行康復(fù)，從根本上強(qiáng)化心功能，降低心血管病帶來的致殘、再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。但中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟康復(fù)中心負(fù)責(zé)人馮雪坦言：“我國心臟康復(fù)推進(jìn)工作不理想，全國范圍調(diào)查結(jié)果顯示，300萬個(gè)站點(diǎn)缺口基本屬實(shí)?！?

根據(jù)馮雪團(tuán)隊(duì)2020年的調(diào)查結(jié)果，我國共有130家醫(yī)院開展心臟康復(fù)，平均每1億人僅有9.2家，可完整開展Ⅰ~Ⅲ期（住院康復(fù)、門診康復(fù)、居家康復(fù)）的僅占35%。此外，地域差異明顯，城市地區(qū)開展率約35%，農(nóng)村地區(qū)不到14%；中部地區(qū)最高（32%），西部地區(qū)最低（16%）。為找到具體原因，馮雪團(tuán)隊(duì)對全國500多家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了“阻礙康復(fù)中心建設(shè)的因素”調(diào)查，發(fā)現(xiàn)“缺乏設(shè)備”“缺乏對心臟康復(fù)感興趣并接受過培訓(xùn)的醫(yī)生”“醫(yī)務(wù)人員對心臟康復(fù)認(rèn)識(shí)不足”，占比前三；選擇“患者不了解心臟康復(fù)”的接近半數(shù)。

馮雪認(rèn)為，當(dāng)前的障礙主要集中于以下幾點(diǎn)。

康復(fù)意識(shí)不足，積極性差。不少患者不知曉心臟康復(fù)，即使有所耳聞，也覺得不重要、不值得。馮雪表示：“在他們看來，二次住院、手術(shù)能‘開通血管’，這是該花的錢，但康復(fù)治療效果‘看不見摸不著’，就沒必要了?！睂?shí)際上，我國大部分心肌梗死患者在首次支架手術(shù)后3~5年往往就會(huì)進(jìn)行第二次手術(shù)，再過3~5年可能面臨心衰，需要心臟移植，而心臟康復(fù)治療能很好地防范復(fù)發(fā)和疾病惡化，意義重大。此外，對于改變生活方式、堅(jiān)持訓(xùn)練等康復(fù)要求，也有患者表示不愿做、做不到。

醫(yī)保覆蓋少，治療有負(fù)擔(dān)。一次普通的康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用在200~300元，心臟支架術(shù)后患者一般需36次，加上康復(fù)期間至少3次的評(píng)估費(fèi)用，花費(fèi)約2萬元，對不少家庭來說是不小的負(fù)擔(dān)。近幾年來，國家逐漸擴(kuò)充心臟康復(fù)醫(yī)保條目，但仍有大部分心臟康復(fù)條目未納入醫(yī)保。

可及性差，患者難堅(jiān)持。心臟康復(fù)患者出院2~3個(gè)月內(nèi)需隔一天就診一次。如果居住地周邊沒有康復(fù)站點(diǎn)，甚至需去其他城市，交通費(fèi)、精力和時(shí)間等成本巨大，讓人難以堅(jiān)持。

轉(zhuǎn)介率低，打消多方積極性。全球范圍內(nèi)，評(píng)估心臟康復(fù)質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)是轉(zhuǎn)介率，即患者術(shù)后被成功轉(zhuǎn)介到康復(fù)中心的概率，美國的轉(zhuǎn)介率約40%，我國僅20%。馮雪稱，轉(zhuǎn)介率低是上述原因的綜合結(jié)果，康復(fù)中心缺患者、缺收入，很難運(yùn)營下去。在患者層面，即使決定做康復(fù)，發(fā)現(xiàn)康復(fù)中心門可羅雀，難免打退堂鼓；在醫(yī)院建設(shè)方面，投入產(chǎn)出比低，醫(yī)院建設(shè)康復(fù)中心、醫(yī)生加入康復(fù)行業(yè)的積極性難免受打擊。

讓康復(fù)融入臨床鏈路

馮雪擔(dān)憂地說：“患者不了解、醫(yī)院不建設(shè)，站點(diǎn)進(jìn)一步減少，患者更不了解……當(dāng)前康復(fù)中心建設(shè)似乎走入死循環(huán)。”想要打破窘境，關(guān)鍵在于讓康復(fù)徹底融入臨床鏈路。

臨床醫(yī)生宣傳康復(fù)理念。心血管疾病多是血管狹窄和堵塞，康復(fù)訓(xùn)練不僅有助減輕癥狀、避免二次堵塞，還可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。但這些好處，不少患者并不知曉。馮雪認(rèn)為，健康教育需依靠大眾媒體，但絕不能忽視臨床醫(yī)生的重要性，他們是最先接觸患者的人，也是患者更為信任的人，進(jìn)行健康教育再合適不過。

將轉(zhuǎn)介率納入評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，不少臨床醫(yī)生沒有介紹心臟康復(fù)的意識(shí)和動(dòng)力，一方面是不了解、不重視，另一方面是在現(xiàn)有醫(yī)療制度下，臨床醫(yī)生沒有這項(xiàng)義務(wù)和責(zé)任。馮雪認(rèn)為，如能在臨床醫(yī)生手術(shù)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，或醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系中，加入心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介率，提高臨床醫(yī)生積極性，情況或?qū)⒋鬄檗D(zhuǎn)變。

推動(dòng)家庭心臟康復(fù)發(fā)展。與門診康復(fù)相比，家庭心臟康復(fù)沒有交通障礙、時(shí)間沖突，還能實(shí)現(xiàn)全天候干預(yù)，患者更能堅(jiān)持。這種康復(fù)主要有兩種形式：一是先進(jìn)行門診康復(fù)，逐漸過渡至家庭康復(fù)，專業(yè)人員全程隨訪；二是通過“心臟康復(fù)干預(yù)手冊”直接進(jìn)行家庭康復(fù)，專業(yè)人員定期隨訪。因第二種形式對患者素質(zhì)要求極高且有一定風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)前以第一種為主，但由于康復(fù)中心數(shù)量不足、康復(fù)治療師短缺等癥結(jié)，開展范圍極其有限。對我國龐大的患者群體來說，家庭康復(fù)如能發(fā)展成熟將帶來極大利好?！?