受訪專家：中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心臟康復中心負責人 馮雪

本報記者 牛雨蕾

心血管病被稱為“頭號殺手”，其高致死率、高致殘率、高復發(fā)率不容小覷。世界衛(wèi)生組織數據顯示，約75%的心血管病患者會出現不同程度的勞動能力喪失，40%為重度殘疾。面對這一威脅，心臟康復是患者“活得更久，過得更好”的理想選擇。但當前，我國心臟康復站點的設置遠遠跟不上患者需求。歐洲多個學會聯(lián)合發(fā)布的聲明指出，為滿足龐大的患者需求，中國需增設超300萬個站點。

多學科聯(lián)手促進心功能恢復

心臟康復是一種個體化、綜合性的治療模式，有助術后功能恢復，以便患者早日回歸正常生活狀態(tài)，還可降低未來的復發(fā)風險。心臟康復站點，就是提供這類醫(yī)療服務的專業(yè)場所。

8月8日一早，《生命時報》記者來到中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心臟康復中心進行實地了解。一踏入中心，一眼就看到位于最中央的前臺，個案管理師會在那里及時提供服務。其他醫(yī)療空間呈“回”字形環(huán)繞分布，沿著右側走廊前行，可直接通往運動區(qū)域。該區(qū)域設有氧區(qū)和抗阻區(qū)，配備了橢圓儀、跑步機、坐式推肩訓練器等健身器械，訓練空地上還放著啞鈴、泡沫滾軸、瑜伽墊等器材，讓人恍若置身于小型健身房。然而，器械旁“搭配”的電子血壓儀、心電監(jiān)護設備、監(jiān)護屏等專業(yè)醫(yī)療設備，處處突顯著不同。繼續(xù)逆時針前進，依次可見呼吸睡眠診室、心理診室、中醫(yī)理療室、壓力管理室、營養(yǎng)評估室、遠程康復室、綜合評估室、心肺評估室等多個診療區(qū)域。

康復中心的一位工作人員向《生命時報》記者介紹，如果患者是第一次就診，首診醫(yī)生會開具基礎評估單，進行人體成分測試、心肺評估、體適能評估等檢查，結果出來后由心臟康復團隊進一步制定康復方案，并監(jiān)督執(zhí)行。

從頭到腳都“檢查”一遍后，患者可去休息區(qū)稍作休息，這里有一塊心愿墻。“我想恢復后到祖國各地去看看！”50多歲的陳先生第一次就診時寫下的這句話，位于最顯眼的位置。4年前，他體重飆升至118千克，糖尿病、高血脂接踵而至，不幸發(fā)生心肌梗死，幸好及時進行支架手術才撿回一條命。出院后，為降低二次心肌梗死、失能風險，他來到這里進行減重治療，在36次診療后成功減重25千克。如今，他的血脂正常了，精力也似恢復到十多年前的水平，墻上的心愿變成了現實。

心臟康復中心涵蓋康復科、心臟內科、心理科等多學科，像陳先生這類有減重需求，或有睡眠障礙、戒煙需求的患者，都可來中心就診。

推進工作不理想，缺口很大

心臟康復以整體評估為基礎，通過開具藥物、運動、營養(yǎng)、心理、戒煙等多項處方幫患者進行康復，從根本上強化心功能，降低心血管病帶來的致殘、再住院和死亡風險。但中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心臟康復中心負責人馮雪坦言：“我國心臟康復推進工作不理想，全國范圍調查結果顯示，300萬個站點缺口基本屬實。”

根據馮雪團隊2020年的調查結果，我國共有130家醫(yī)院開展心臟康復，平均每1億人僅有9.2家，可完整開展Ⅰ~Ⅲ期（住院康復、門診康復、居家康復）的僅占35%。此外，地域差異明顯，城市地區(qū)開展率約35%，農村地區(qū)不到14%；中部地區(qū)最高（32%），西部地區(qū)最低（16%）。為找到具體原因，馮雪團隊對全國500多家三級醫(yī)院進行了“阻礙康復中心建設的因素”調查，發(fā)現“缺乏設備”“缺乏對心臟康復感興趣并接受過培訓的醫(yī)生”“醫(yī)務人員對心臟康復認識不足”，占比前三；選擇“患者不了解心臟康復”的接近半數。

馮雪認為，當前的障礙主要集中于以下幾點。

康復意識不足，積極性差。不少患者不知曉心臟康復，即使有所耳聞，也覺得不重要、不值得。馮雪表示：“在他們看來，二次住院、手術能‘開通血管’，這是該花的錢，但康復治療效果‘看不見摸不著’，就沒必要了。”實際上，我國大部分心肌梗死患者在首次支架手術后3~5年往往就會進行第二次手術，再過3~5年可能面臨心衰，需要心臟移植，而心臟康復治療能很好地防范復發(fā)和疾病惡化，意義重大。此外，對于改變生活方式、堅持訓練等康復要求，也有患者表示不愿做、做不到。

醫(yī)保覆蓋少，治療有負擔。一次普通的康復訓練費用在200~300元，心臟支架術后患者一般需36次，加上康復期間至少3次的評估費用，花費約2萬元，對不少家庭來說是不小的負擔。近幾年來，國家逐漸擴充心臟康復醫(yī)保條目，但仍有大部分心臟康復條目未納入醫(yī)保。

可及性差，患者難堅持。心臟康復患者出院2~3個月內需隔一天就診一次。如果居住地周邊沒有康復站點，甚至需去其他城市，交通費、精力和時間等成本巨大，讓人難以堅持。

轉介率低，打消多方積極性。全球范圍內，評估心臟康復質量的一項重要指標是轉介率，即患者術后被成功轉介到康復中心的概率，美國的轉介率約40%，我國僅20%。馮雪稱，轉介率低是上述原因的綜合結果，康復中心缺患者、缺收入，很難運營下去。在患者層面，即使決定做康復，發(fā)現康復中心門可羅雀，難免打退堂鼓；在醫(yī)院建設方面，投入產出比低，醫(yī)院建設康復中心、醫(yī)生加入康復行業(yè)的積極性難免受打擊。

讓康復融入臨床鏈路

馮雪擔憂地說：“患者不了解、醫(yī)院不建設，站點進一步減少，患者更不了解……當前康復中心建設似乎走入死循環(huán)?！毕胍蚱凭骄常P鍵在于讓康復徹底融入臨床鏈路。

臨床醫(yī)生宣傳康復理念。心血管疾病多是血管狹窄和堵塞，康復訓練不僅有助減輕癥狀、避免二次堵塞，還可降低死亡風險。但這些好處，不少患者并不知曉。馮雪認為，健康教育需依靠大眾媒體，但絕不能忽視臨床醫(yī)生的重要性，他們是最先接觸患者的人，也是患者更為信任的人，進行健康教育再合適不過。

將轉介率納入評估標準。當前，不少臨床醫(yī)生沒有介紹心臟康復的意識和動力，一方面是不了解、不重視，另一方面是在現有醫(yī)療制度下，臨床醫(yī)生沒有這項義務和責任。馮雪認為，如能在臨床醫(yī)生手術質量評估標準，或醫(yī)院整體醫(yī)療質量評估體系中，加入心臟康復轉介率，提高臨床醫(yī)生積極性，情況或將大為轉變。

推動家庭心臟康復發(fā)展。與門診康復相比，家庭心臟康復沒有交通障礙、時間沖突，還能實現全天候干預，患者更能堅持。這種康復主要有兩種形式：一是先進行門診康復，逐漸過渡至家庭康復，專業(yè)人員全程隨訪；二是通過“心臟康復干預手冊”直接進行家庭康復，專業(yè)人員定期隨訪。因第二種形式對患者素質要求極高且有一定風險，當前以第一種為主，但由于康復中心數量不足、康復治療師短缺等癥結，開展范圍極其有限。對我國龐大的患者群體來說，家庭康復如能發(fā)展成熟將帶來極大利好?！?