本報(bào)記者 鐘財(cái)芬

自2019年起，為提升醫(yī)?；鹗褂眯埽瑖?guó)家醫(yī)保局先后啟動(dòng)以DRG/DIP為主的支付方式改革試點(diǎn)。改革日見成效的同時(shí)，現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、與臨床實(shí)際欠缺貼近性等問題逐漸顯露。為回應(yīng)臨床關(guān)切，7月23日國(guó)家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)，發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（下稱《通知》），正式推出優(yōu)化后的DRG/DIP 2.0版本。

初代方案發(fā)揮作用，但有“先天不足”

改革前，我國(guó)一直采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”的模式，開藥、檢查的話語權(quán)全在醫(yī)院和醫(yī)生，患者就醫(yī)花費(fèi)越多，醫(yī)保為醫(yī)院報(bào)銷得越多，過度醫(yī)療的情況時(shí)有存在。為遏制這種勢(shì)頭，我國(guó)在2019年6月、2020年11月先后啟動(dòng)DRG/DIP復(fù)合式醫(yī)保支付。

DRG意為“疾病診斷相關(guān)分組”，指根據(jù)所患疾病等因素，把治療過程、消耗醫(yī)療資源相近的患者統(tǒng)一歸類到同一病種。在此病種中，每位患者的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)都是“一口價(jià)”。以腦梗塞患者進(jìn)行介入溶栓治療為例，如無其他合并癥/并發(fā)癥，將歸為“腦血管病溶栓治療，不伴并發(fā)癥或合并癥”組，醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為15870元，若實(shí)際治療費(fèi)用不到15870元，醫(yī)院可將醫(yī)保多支付的錢留用；若實(shí)際費(fèi)用超出標(biāo)準(zhǔn)，則需醫(yī)院自行補(bǔ)足。

DIP意為“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和病種分值付費(fèi)”，是指基于某地域一年度內(nèi)真實(shí)住院病例的數(shù)據(jù)，按“診斷疾病+治療方式”進(jìn)行組合產(chǎn)生病種，根據(jù)病種的分值和點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。舉例來說，在DIP模式下，“闌尾炎+切除術(shù)”為一組病種，同一區(qū)域內(nèi)所有闌尾炎切除患者產(chǎn)生的總花費(fèi)為總額，平均花費(fèi)為分值，醫(yī)院服務(wù)多少名患者就有多少點(diǎn)數(shù)，醫(yī)保局根據(jù)分值和點(diǎn)數(shù)為醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用。

截至2023年底，DRG/DIP醫(yī)保支付方案覆蓋全國(guó)九成以上統(tǒng)籌地區(qū)，極大程度遏制了“大處方”“多檢查”等過度醫(yī)療行為，減輕了醫(yī)保支付負(fù)擔(dān)。同時(shí)，這一方案的“先天不足”也浮出水面：1.病種歸類不夠精細(xì)，身患多病的復(fù)雜病例“無類可歸”；2.患者“價(jià)值”在于難易程度，若醫(yī)院將“控成本、掙利潤(rùn)”的壓力轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生，醫(yī)生只能“一邊手術(shù)，一邊算數(shù)”，易出現(xiàn)推諉重癥、少用藥品、限制住院時(shí)長(zhǎng)等現(xiàn)象；3.采取新技術(shù)和高值藥時(shí)易超支，造成新技術(shù)“進(jìn)院難”；4.部分專科分組粗糙，比如新生兒相關(guān)病組只分心血管相關(guān)手術(shù)、腹部手術(shù)、其他手術(shù)三類，頭顱相關(guān)成本高的手術(shù)只能歸到醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)偏低的其他手術(shù)類，導(dǎo)致?？啤笆中g(shù)做得越多，虧得越多”。

新版方案直面痛點(diǎn)

面對(duì)上述運(yùn)行困境，各地對(duì)調(diào)整醫(yī)保支付方案的呼聲很高，于是2.0版分組方案應(yīng)運(yùn)而生，主要有如下改變。

優(yōu)化病種分類，升級(jí)分組結(jié)構(gòu)。對(duì)臨床反映問題較多的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題，DRG2.0版進(jìn)行了重點(diǎn)優(yōu)化，核心分組較上一版增加33組，共409組；細(xì)分組增加6組，共634組，更貼近臨床實(shí)際。同時(shí)，2.0版新增“不入組規(guī)則”，將常規(guī)小的、門診可進(jìn)行的手術(shù)等列入排除范圍，病種集中度得以提升。此外，在原有31個(gè)臨床論證組獨(dú)立論證的基礎(chǔ)上，2.0版建立多專業(yè)聯(lián)合論證模式，比如開展耳鼻喉科、口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證，兼顧學(xué)科規(guī)律和科學(xué)性。

特例進(jìn)行單議，病種尊重地域。為解除醫(yī)院收治復(fù)雜危重病患的后顧之憂，《通知》強(qiáng)調(diào)用好“特例單議機(jī)制”，對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合上一版的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議。值得一提的是，地方可在保證DRG核心分組不變的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際情況調(diào)整細(xì)分組，分得越細(xì)，特例就越少。

鼓勵(lì)基金預(yù)付，杜絕績(jī)效壓力。為減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力，《通知》鼓勵(lì)進(jìn)行醫(yī)?；痤A(yù)付，各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需負(fù)債運(yùn)行。一定程度上，這也避免了醫(yī)院將DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額，將之與醫(yī)務(wù)人員的考核或績(jī)效掛鉤。

國(guó)家醫(yī)保局提出，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版，已開展上一版本的需在2024年12月31日前升級(jí)為2.0版。某省級(jí)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)認(rèn)為，新版分組規(guī)則更科學(xué)精準(zhǔn)、分組結(jié)果更契合實(shí)際，保證了醫(yī)保支付方式與臨床學(xué)科發(fā)展相向而行，有助緩解初代方案帶來的矛盾。

譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人、北京譽(yù)方醫(yī)院管理中心顧問秦永方表示，對(duì)臨床熱切關(guān)心的問題，新版方案給出了“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”回應(yīng)。對(duì)醫(yī)院來說，細(xì)化入組規(guī)則、特例單議機(jī)制等使多線治療復(fù)雜患者的支付標(biāo)準(zhǔn)更清晰，預(yù)付金制度在一定程度上緩解了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力；對(duì)醫(yī)務(wù)人員來說，支付限額不得與績(jī)效考核、分配掛鉤，為其專心看病營(yíng)造了良好環(huán)境；對(duì)患者來說，支付方案的細(xì)化保障其接受的診療更規(guī)范、負(fù)擔(dān)的費(fèi)用更透明。

未來還有優(yōu)化空間

“新版支付方案提升了醫(yī)保支付的精細(xì)度與可操作性，但能否彌補(bǔ)每個(gè)病例的醫(yī)療成本、醫(yī)生能否處理好費(fèi)用有限性與患者期望值之間的矛盾，有待實(shí)踐驗(yàn)證?！鼻赜婪秸J(rèn)為，要落實(shí)好醫(yī)保支付方案，醫(yī)院吃透要點(diǎn)、提升成本控制能力，醫(yī)生學(xué)習(xí)分組細(xì)則、提高技術(shù)，仍是重中之重。

自2022年起，某省級(jí)人民醫(yī)院開始實(shí)行DRG付費(fèi)，基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，該院副院長(zhǎng)提出如下建議。

高新技術(shù)單獨(dú)成組。以泌尿外科的腎結(jié)石手術(shù)為例，目前臨床廣泛使用的輸尿管軟鏡是國(guó)內(nèi)外結(jié)石診療指南的首選項(xiàng)目。但在新版方案中，該手術(shù)仍在“LC1輸尿管手術(shù)”而非“LB1腎臟結(jié)石手術(shù)”病組。如能單獨(dú)成組，可解除其在臨床應(yīng)用中的限制。

補(bǔ)充分組要素。除了常見合并癥/并發(fā)癥、住院天數(shù)等分組要素，感染控制、早期康復(fù)介入、輸血、持續(xù)性血液凈化、手術(shù)方式等因素，對(duì)住院費(fèi)用和DRG分組的影響權(quán)重同樣很高。未來可嘗試基于不同病組的特點(diǎn)進(jìn)一步優(yōu)化。

完善配套政策。在醫(yī)院內(nèi)部，政策的執(zhí)行方式和效果可能千差萬別。國(guó)家和各省市醫(yī)保部門可出臺(tái)更細(xì)致的操作或?qū)嵤┘?xì)則，確保改革紅利切實(shí)惠及臨床一線和參保患者?！?