本報(bào)對(duì)13個(gè)省市近800位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查

醫(yī)生的憂慮與堅(jiān)守

原國(guó)家衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、航空總醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)  曹澤毅

上海市第六人民醫(yī)院原院長(zhǎng)  賈偉平

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理中心主任醫(yī)師  吳大興

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院副院長(zhǎng)、教授  王  岳

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院講師  趙忻怡

近日，陜西西安的一位骨科醫(yī)生雷濤在參加馬拉松比賽過程中，分別在21公里、25公里、31公里、終點(diǎn)處治療了4位受傷跑者，網(wǎng)友戲言“別人出賽他出診”“跑馬拉松還順便上個(gè)班”。實(shí)際上，對(duì)醫(yī)護(hù)而言，他們似乎并沒有嚴(yán)格意義的上下班時(shí)間，因?yàn)榧膊牟唤o人商量余地。醫(yī)護(hù)們真實(shí)的生活狀況是怎樣的？近期，《生命時(shí)報(bào)》歷時(shí)近2個(gè)月，對(duì)北京、上海、廣州、浙江、江蘇、湖北、四川等13個(gè)省市的近800位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了一項(xiàng)問卷調(diào)查。他們中有94.5%來自三級(jí)醫(yī)院，26~35歲者占49.6%，36~55歲者占40.5%，25歲以下者占7.7%，55歲以上者占2.2%。

醫(yī)生是一群特殊的“打工族”

醫(yī)務(wù)人員真實(shí)的工作狀態(tài)就像是“上緊的弦”，經(jīng)常超負(fù)荷工作的情況在調(diào)查中可見一斑。調(diào)查顯示，58%的醫(yī)護(hù)人員每周需工作40小時(shí)以上，其中有12%的人超過60小時(shí)；除了白天上班，75%的醫(yī)護(hù)工作者需值夜班，其中有43%的人每月有1~4次夜班。另外，60%的人反映“曾連續(xù)工作24小時(shí)”，甚至有20%的人曾連續(xù)工作36小時(shí)以上。在一天的工作中，36%的醫(yī)護(hù)經(jīng)常沒時(shí)間去廁所，僅5%的人可按時(shí)吃三餐，44%的人表示根本“沒時(shí)間運(yùn)動(dòng)”?！渡鼤r(shí)報(bào)》的另一項(xiàng)調(diào)查顯示，76%的醫(yī)生中午休息時(shí)間不超過半個(gè)小時(shí)，80%的人僅有10分鐘可以停歇。

由于醫(yī)院環(huán)境復(fù)雜，病毒、細(xì)菌密度均高于其他場(chǎng)所，加上三餐不定、睡眠質(zhì)量差、不運(yùn)動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員的身體健康問題很多。74%的醫(yī)護(hù)在近一年內(nèi)曾因疾病或不適就診，其中，55%的人患肩頸炎，47%的人患有腰肌勞損，37%的人患有腸胃炎，甲狀腺、呼吸系統(tǒng)問題也十分常見。

原國(guó)家衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、航空總醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)曹澤毅表示，按照醫(yī)改的設(shè)想，醫(yī)療體系應(yīng)合理分工，常見病在基層解決，疑難雜癥才到大醫(yī)院，形成自下而上分級(jí)診療的“正三角”，而現(xiàn)實(shí)情況卻是“倒三角”，形成了三甲醫(yī)院人滿為患、醫(yī)生忙到?jīng)]時(shí)間休息，社區(qū)醫(yī)生、基層醫(yī)生卻見不到患者的嚴(yán)重不均衡局面。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院講師趙忻怡說，患者角色決定求醫(yī)行為，所有患者都會(huì)盡可能尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。由于目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平不高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用長(zhǎng)期得不到有效發(fā)揮，分級(jí)診療機(jī)制遲遲未能有效構(gòu)建。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院副院長(zhǎng)、教授王岳表示，保證醫(yī)護(hù)享受合理的休息時(shí)間是必須的，醫(yī)生也該有“不”的權(quán)利。如果醫(yī)生總處于高強(qiáng)度工作節(jié)奏下，不僅對(duì)自身健康是威脅，對(duì)診療的準(zhǔn)確性、手術(shù)的安全性也有很大影響。其他行業(yè)可能允許犯錯(cuò)，而醫(yī)療是一個(gè)關(guān)乎生命的行業(yè)，追求零差錯(cuò)才能保障患者安全。

醫(yī)患關(guān)系是他們最大的“心病”

《中國(guó)國(guó)民心理健康發(fā)展報(bào)告（2019）》顯示，27.7%的醫(yī)務(wù)人員存在抑郁傾向。本報(bào)調(diào)查中，90%的醫(yī)護(hù)人員都感覺心理壓力很大。談及心理壓力的來源，76%的醫(yī)護(hù)選擇了“醫(yī)患關(guān)系”，其次是晉升要求、學(xué)術(shù)壓力和工作時(shí)長(zhǎng)。上海市第六人民醫(yī)院原院長(zhǎng)賈偉平表示，醫(yī)生是需要終身學(xué)習(xí)、實(shí)踐性很強(qiáng)的職業(yè)，從晉升角度看，“做科研”“看文獻(xiàn)”“勤總結(jié)”是醫(yī)學(xué)培養(yǎng)必經(jīng)之路。而且，醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷探索和發(fā)展的領(lǐng)域，臨床又有很多未知，即使已有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也未必能完全應(yīng)對(duì)，醫(yī)護(hù)必須不斷汲取新知識(shí)，才能解決患者出現(xiàn)的新問題，學(xué)術(shù)進(jìn)步和競(jìng)爭(zhēng)壓力必然存在。

但是，為何醫(yī)患關(guān)系成了醫(yī)護(hù)最大的“心病”呢？此次調(diào)查顯示，70%的醫(yī)護(hù)經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛，近50%的醫(yī)護(hù)曾遭遇語言暴力，22%的醫(yī)護(hù)曾被投訴，甚至有2.4%的人親身經(jīng)歷過暴力傷害。不少醫(yī)生表示，他們?cè)蚧颊哓?zé)備其檢查開多了、藥費(fèi)開貴了、接診太晚了而感到苦惱。

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理中心主任醫(yī)師吳大興表示，醫(yī)患之間存在知識(shí)不對(duì)稱性，患者的直觀感受很難全面評(píng)估醫(yī)生的臨床水平，對(duì)醫(yī)生的信任感也十分脆弱。加之網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于疾病的不恰當(dāng)信息鋪天蓋地，患者由此提出一些以偏概全、期望很高的要求，讓醫(yī)生時(shí)常感到無可奈何。不知何時(shí)就要面臨的醫(yī)療糾紛，就像種“未知的恐懼”，給醫(yī)護(hù)帶來極大不安全感，甚至對(duì)醫(yī)患關(guān)系較為敏感。

趙忻怡表示，醫(yī)患糾紛中，醫(yī)源性、醫(yī)療技術(shù)性原因并不占主導(dǎo)地位，很多是溝通不暢導(dǎo)致的。三甲醫(yī)院?jiǎn)栐\量大，醫(yī)生不得不在有限時(shí)間內(nèi)診治更多患者，但仔細(xì)問診與時(shí)間限制相悖，難免引起患者不滿。過去，醫(yī)學(xué)院很少專門傳授醫(yī)患溝通技巧，醫(yī)生常常不知如何有效處理溝通問題，比如告知患者不利信息時(shí)，“直言”可能引發(fā)不滿，“委婉”可能無法準(zhǔn)確表達(dá)。

對(duì)職業(yè)既向往又迷茫

都說“干一行愛一行”，但本報(bào)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于自己的職業(yè)，醫(yī)護(hù)人員可以說是“又愛又恨”。26%的醫(yī)護(hù)認(rèn)為自己是在“救死扶傷”，但也有近半數(shù)人覺得“有抱負(fù)，但現(xiàn)實(shí)太骨感”。調(diào)查還顯示，雖然僅3%的醫(yī)護(hù)“很滿意”自己的工作，但82%的醫(yī)護(hù)仍堅(jiān)持選擇“繼續(xù)晉升”之路。不過，他們之中有88%的人都不希望子女日后從醫(yī)。

記者采訪一位主治醫(yī)生時(shí)，他表示，對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，最初入行可能是因?yàn)椤盁釔邸被颉扒蠓€(wěn)定”，但一部分人逐漸接觸工作內(nèi)容、晉升機(jī)制、薪酬水平后，放棄了從醫(yī)；一部分人則因歷經(jīng)近10年培養(yǎng)周期，投入了大量時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本，所以選擇繼續(xù)從醫(yī)；也有一部分人，將“除人類之病痛，助健康之完美”視為己任，因熱愛而堅(jiān)持。

專家們則認(rèn)為，部分人缺乏職業(yè)認(rèn)同感，背后可能還有一個(gè)重要因素——收入。對(duì)醫(yī)生來說，“高強(qiáng)度≠高收入”現(xiàn)象普遍存在。本次受調(diào)查者中，62%的醫(yī)護(hù)月收入不足8000元；近20%的住院醫(yī)師月收入不足3000元；月收入萬元以上的多為主任醫(yī)師。北京某三級(jí)醫(yī)院的一位醫(yī)生還告訴記者，醫(yī)改后，他們醫(yī)院由于醫(yī)保未及時(shí)下發(fā)，需自行墊付水電費(fèi)、樓房費(fèi)、高精尖儀器養(yǎng)護(hù)費(fèi)等，他所在科室又一直虧損，無法發(fā)放獎(jiǎng)金，醫(yī)生們的工資降了不少，疫情防控期間，不少同事離開了崗位。他表示，目前可能只有外科通過做手術(shù)、做檢查才能“掙到錢”。

清華大學(xué)近日發(fā)布的《2021醫(yī)師調(diào)查報(bào)告》同樣顯示，約30%的醫(yī)師認(rèn)為自己面對(duì)較大創(chuàng)收壓力。20世紀(jì)80年代后的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革中，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投入減少，部分醫(yī)院需通過增加床位數(shù)量、開藥或多做檢查來增加收入，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲，但醫(yī)生收入并未大幅增加。2017年，公立醫(yī)院綜合改革全面推開，醫(yī)院管理制度改革是醫(yī)改的最后“一公里”，薪酬也是躲不開的問題。

曹澤毅表示，醫(yī)改難就難在利益重新分配，需平衡好政府、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生、患者這四方的利益。當(dāng)前，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出比較有限，公立醫(yī)院難以真正保持公益性，或多或少承擔(dān)創(chuàng)收壓力。醫(yī)生收入本不該和患者數(shù)量、診療方案直接掛鉤，而實(shí)際情況卻是“以藥養(yǎng)醫(yī)”依然存在。王岳也認(rèn)為，不少醫(yī)院常陷入“多勞多得”的“謬賞”現(xiàn)象，催生“走量不走質(zhì)”“以最低要求代替最高追求”的問題，導(dǎo)致患者獲得感不強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員積極性也未被調(diào)動(dòng)起來。

醫(yī)生需要擔(dān)當(dāng)，但更需多方支持

專家們認(rèn)為，醫(yī)生職業(yè)關(guān)乎人民生命健康，無論是對(duì)臨床和科研水平，還是對(duì)醫(yī)德和溝通能力，要求都非常高。作為醫(yī)生，不斷學(xué)習(xí)，用心服務(wù)患者是一種責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。吳大興表示，患者不信任只是表象，深層次原因是對(duì)疾病的恐懼，不免表現(xiàn)出戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，甚至懷疑醫(yī)生。若醫(yī)生認(rèn)清這點(diǎn)，調(diào)整自我認(rèn)知，在心理上也會(huì)更容易接受患者。

近年來，國(guó)家已投入大量精力進(jìn)行醫(yī)療體制改革、發(fā)展分級(jí)診療，但仍存在地區(qū)間差異較大、機(jī)構(gòu)間聯(lián)動(dòng)協(xié)同效率差等問題。不得不承認(rèn)，醫(yī)生職業(yè)環(huán)境中的一些問題亟待改善。

完善制度，讓醫(yī)療保持公益性。王岳表示，國(guó)家需繼續(xù)“擠壓”藥品、耗材虛高的定價(jià)空間，多些“靈魂砍價(jià)”；繼續(xù)探索“單病種付費(fèi)”政策，降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)院墊付；限制醫(yī)務(wù)人員開“大處方”、過度檢查和過度治療的情況，減輕患者負(fù)擔(dān)，進(jìn)而改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。

強(qiáng)基層，緩解三甲醫(yī)院醫(yī)生壓力。曹澤毅說，加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)是分級(jí)診療的基礎(chǔ)，一是需逐步提高基層醫(yī)務(wù)人員的收入水平，減小城鄉(xiāng)差別，吸引更多醫(yī)生到基層服務(wù)；二是完善基層醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)與培訓(xùn)，增強(qiáng)服務(wù)能力，吸引患者在基層就診。

多機(jī)構(gòu)支持，減少醫(yī)生后顧之憂。賈偉平說，幫公立醫(yī)院降低運(yùn)行成本，醫(yī)療收入由醫(yī)院支配，才能提高醫(yī)務(wù)人員薪酬，有助于醫(yī)生回歸臨床。比如上海市政府就出錢建設(shè)病房樓等，幫醫(yī)院購(gòu)買大型設(shè)備。王岳表示，在醫(yī)患關(guān)系中，不該讓醫(yī)生也成了“病人”。醫(yī)師協(xié)會(huì)、工會(huì)等機(jī)構(gòu)要積極發(fā)聲，比如對(duì)暴力傷醫(yī)事件“零容忍”，呼吁執(zhí)法機(jī)構(gòu)維護(hù)醫(yī)護(hù)職業(yè)安全；協(xié)會(huì)制訂共識(shí)等“軟法”，規(guī)范技術(shù)操作、流程，推進(jìn)醫(yī)療水平同質(zhì)化；工會(huì)要保障醫(yī)務(wù)人員的合理薪酬和工作強(qiáng)度，薪酬上應(yīng)體現(xiàn)“高知識(shí)技能、高勞動(dòng)付出、高責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)”的勞動(dòng)價(jià)值。

調(diào)整評(píng)價(jià)體系，讓醫(yī)生專心看病。賈偉平表示，公立醫(yī)院發(fā)展應(yīng)從“規(guī)模擴(kuò)張型”轉(zhuǎn)為“質(zhì)量效益型”，切斷醫(yī)護(hù)工資與床位、檢查等項(xiàng)目的直接聯(lián)系，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。王岳表示，國(guó)內(nèi)醫(yī)院排名的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍沿用“科研標(biāo)化值”等相關(guān)學(xué)術(shù)指標(biāo)，可借鑒國(guó)外，以“患者就醫(yī)體驗(yàn)”“醫(yī)生同質(zhì)化水平”“不良事件發(fā)生率及改善情況”等指標(biāo)衡量醫(yī)院醫(yī)療水平，讓醫(yī)生把更多精力放在治病上。▲