浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師 王哲   □主任醫(yī)師 徐小紅

高血糖危象是由于高血糖導(dǎo)致的急性且可危及生命的緊急狀況，主要包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（HHS），1型和2型糖尿病患者均可發(fā)生。近日，美國糖尿病學(xué)會、歐洲糖尿病研究協(xié)會等五大國際組織聯(lián)合發(fā)布了《成年糖尿病患者高血糖危象：專家共識》（簡稱《共識》），就兩類急性并發(fā)癥的診斷、治療和預(yù)防提供了最新指導(dǎo)建議。同時，《共識》對糖尿病酮癥酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出了重大調(diào)整，由13.9毫摩爾/升下調(diào)為11.1毫摩爾/升，以期更早、更及時地識別患者并進(jìn)行干預(yù)。

高血糖危象有兩種

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國因高血糖危象住院的患者中，38%為酮癥酸中毒，35%為高滲狀態(tài)，27%為混合型。酮癥酸中毒多發(fā)生在18~44歲的年輕患者中，其中61.7%為1型糖尿病；高滲狀態(tài)則更常見于45~64歲的中老年患者，其中88.1%為2型糖尿病。

四川華西醫(yī)院對1996~2005年我國住院糖尿病患者的調(diào)查顯示，急性并發(fā)癥的平均發(fā)生率為16.8％。因糖尿病急性并發(fā)癥入院的患者中，70%為酮癥酸中毒。

高血糖危象最常見的誘因是感染和胰島素治療不當(dāng)（包括胰島素減量或遺漏）。其中，感染（尤其是尿路感染、肺部炎癥、消化道感染等）是誘發(fā)酮癥酸中毒的最常見原因，約占所有病例的14%~58%。此外，暴飲暴食、酗酒、急性胰腺炎、肺栓塞、心肌梗死、腦卒中、身體創(chuàng)傷以及某些藥物（如糖皮質(zhì)激素、利尿劑）等均有可能誘發(fā)。1型糖友因自身胰島素的絕對缺乏，相較于2型糖友更容易發(fā)生酮癥酸中毒。

研究發(fā)現(xiàn)，高血糖危象患者住院期間易出現(xiàn)靶器官的急性損傷，包括心肌梗死、急性腎損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等，死亡風(fēng)險明顯增加。此外，這類患者出院后發(fā)生器官衰竭和死亡的風(fēng)險也顯著增加。

酮癥酸中毒血糖標(biāo)準(zhǔn)降低

糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)均可能表現(xiàn)為多尿、多飲、體重減輕、嘔吐、脫水和認(rèn)知狀態(tài)改變，具體癥狀可對照表格（見右圖）判斷。

臨床上，糖尿病酮癥酸中毒的診斷應(yīng)同時滿足高血糖（有糖尿病史或血糖超過11.1毫摩爾/升）、酮體升高和代謝性酸中毒三個條件；高滲狀態(tài)則以嚴(yán)重的高血糖、高血漿滲透壓和脫水為突出表現(xiàn)。以往酮癥酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，對于高血糖的定義為超過13.9毫摩爾/升，而新《共識》提出的標(biāo)準(zhǔn)弱化了血糖值在診斷標(biāo)準(zhǔn)中的地位，旨在更及時地進(jìn)行早期干預(yù)。

《共識》指出，約有10%的人表現(xiàn)為“正常血糖的糖尿病酮癥酸中毒”，即在符合酮癥和代謝性酸中毒兩大標(biāo)準(zhǔn)的情況下，血糖水平低于11.1毫摩爾/升。這種情況可能由多種因素引起，包括外源性胰島素注射、碳水類食物攝入減少、妊娠、過量飲酒、肝功能衰竭或SGLT-2抑制劑的使用等。

發(fā)生高血糖危象可通過靜脈輸液、補(bǔ)充胰島素和電解質(zhì)等方式進(jìn)行治療，并積極識別和治療誘因。目前，酮癥酸中毒的住院死亡率在1型糖尿病中為0.2%，在2型糖尿病中為1.04%；高滲昏迷患者的住院死亡率從2008年的1.44%下降到了2018年的0.77%。

做好三點(diǎn)防控急癥

為預(yù)防高血糖危象，糖友應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持規(guī)律飲食，選擇健康的生活方式，避免暴飲暴食和酗酒。當(dāng)出現(xiàn)感冒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉或過度勞累等情況時，糖友體內(nèi)調(diào)節(jié)血糖的激素可能會發(fā)生變化，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)失衡，引發(fā)高血糖危象，特別是1型糖友或老年糖友。大家應(yīng)當(dāng)牢記以下幾點(diǎn)建議。

按時按量用藥。不能隨意停止或減少胰島素或降糖藥的使用，特別是1型糖友。

加強(qiáng)血糖監(jiān)測。在感冒、發(fā)熱、腹瀉等情況下，糖友應(yīng)增加血糖監(jiān)測頻率。如果有條件，可以每天監(jiān)測兩次血或尿酮濃度。如果檢測到酮體，應(yīng)增加胰島素劑量，并及時去醫(yī)院就診。有條件的1型糖友應(yīng)首選連續(xù)血糖監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測。

攝入充足水分。糖友要喝夠水，以補(bǔ)充體內(nèi)流失的水分及電解質(zhì)。如果有持續(xù)嘔吐、腹瀉等癥狀，或合并其他急性感染，需要及時就診。

如果出現(xiàn)口干、多飲、多尿加重以及乏力明顯等癥狀時，需高度警惕，如有不適應(yīng)當(dāng)立即就醫(yī)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，列凈類藥物相關(guān)的酮癥酸中毒發(fā)生率約為4%，風(fēng)險可能比未接受該藥治療者高出5~17倍。建議這類糖友要加以重視，避免過度節(jié)食、不吃主食的飲食方式?！?