清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師 霍東方

就像不能從長(zhǎng)相去判斷一個(gè)人一樣，腫塊、腹水等身體深處的病變也不能通過(guò)“高矮胖瘦”進(jìn)行診斷，需通過(guò)穿刺看看“內(nèi)心”什么樣。穿刺，是從病變部位抽取少量組織進(jìn)行檢查，用最小的創(chuàng)傷，獲得疾病最直接的“全貌”，對(duì)疾病做出明確診斷，為精準(zhǔn)治療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

按照部位，臨床最常進(jìn)行的有四大穿刺：

胸穿。患者有胸悶憋氣癥狀，體格檢查或超聲、胸片、CT等影像學(xué)檢查提示，胸膜腔內(nèi)存在中到大量積液。若需對(duì)積液成分和病因進(jìn)行分析，就需要胸穿。胸穿通常在床旁或治療室進(jìn)行，操作中會(huì)充分局部麻醉，不會(huì)有明顯疼痛。患者需面對(duì)椅背端坐，充分暴露穿刺區(qū)域。醫(yī)生會(huì)選好穿刺點(diǎn)，進(jìn)行消毒、鋪無(wú)菌巾、局部麻醉等系列操作后，使用穿刺針進(jìn)行穿刺。在獲得足夠診斷用的積液后，為緩解患者呼吸困難，還會(huì)適當(dāng)排出部分胸腔積液。最后取出穿刺針，覆蓋上無(wú)菌敷料。不排空所有積液，防止突然減壓造成肺臟過(guò)度擴(kuò)張，引起肺水腫。需注意，凝血功能異常是胸穿的禁忌癥；穿刺過(guò)程中患者還要避免劇烈咳嗽，否則穿刺針可能造成胸膜撕裂，甚至肺臟損傷。

腹穿。腹穿和胸穿操作十分相似，將穿刺針插入腹膜腔并抽取腹水。診斷性腹穿只需要抽取少量腹水進(jìn)行檢查；治療性腹穿，會(huì)抽取5升或更多腹水以降低腹內(nèi)壓并緩解相關(guān)的呼吸困難、腹痛和腹脹等癥狀?；颊叽嬖诟顾?、臨床癥狀加重的腹水（如發(fā)熱、腹壓痛、肝性腦病、腎功能惡化等）、張力性腹水、利尿劑難治性腹水，都是腹穿的適應(yīng)證。腹穿禁忌癥包含凝血功能異常、廣泛腸梗阻伴腸擴(kuò)張。腹穿部位通常選取左下腹，避開(kāi)手術(shù)瘢痕和腹壁靜脈區(qū)域，避免出血和損傷。

骨穿。穿刺取出的骨髓樣本用于白血病、淋巴瘤等各種血液系統(tǒng)疾病的診斷、分期，以及評(píng)估骨髓細(xì)胞占比、細(xì)胞形態(tài)和成熟程度，還適用于細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫表型和分子分析等專(zhuān)業(yè)檢測(cè)，這對(duì)診斷白血病和淋巴瘤等疾病至關(guān)重要。骨穿也要局部麻醉，屬于輕度疼痛，主要選用與人體腰椎周?chē)浗M織交界處的髂后嵴（首選）或髂前嵴，偶爾也選胸骨。但是胸骨較薄，且禁止進(jìn)行骨髓活檢。骨穿并發(fā)癥發(fā)生率非常低，不足1‰，但嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁用。

腰穿。腰穿是抽取脊髓周?chē)后w樣本的操作。脊髓是從腦基底部沿背部下行的神經(jīng)束，腦和脊髓都由“腦脊液”包繞，為腦和脊髓提供緩沖和保護(hù)。檢查腦脊液可用于診斷細(xì)菌、真菌、分枝桿菌和病毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，或診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤、脫髓鞘疾病和吉蘭-巴雷綜合征。腰穿還可進(jìn)行腰部麻醉、注射藥物等治療。腰穿禁忌癥有：血小板減少或持續(xù)抗凝治療等有出血傾向疾??；疑似硬脊膜外膿腫等感染風(fēng)險(xiǎn)疾??；可能存在梗阻性腦積水、腦水腫或占位病變引起的顱內(nèi)壓增高等腦疝風(fēng)險(xiǎn)疾病。

腰穿時(shí)，一般需抱住雙腿側(cè)臥，背部彎曲成C形。腰穿后，有的患者會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛，這是針孔沒(méi)有閉合，腦脊液漏出引起的。多數(shù)情況下，針孔會(huì)自行閉合，頭痛在1~2日內(nèi)消退。如果出現(xiàn)腿部麻木、麻刺感或無(wú)力，或排尿困難時(shí)，應(yīng)盡快告知醫(yī)生?！?