清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院肝膽內(nèi)科副主任醫(yī)師   王麗旻

2024年7月28日是第14個世界肝炎日，今年我國的宣傳主題是“消除肝炎，積極行動”。據(jù)統(tǒng)計，我國每年肝癌新發(fā)病例和死亡病例均占全球近一半，這些原發(fā)的肝癌病例多因肝炎，尤其是乙型肝炎引起。肝炎是一個籠統(tǒng)的說法，在臨床上最常見的有五種類別，分別是由甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒感染所致的五種肝炎。這些肝炎都是有傳染性的，都會對人體健康構成嚴重危害，其中乙型和丙型肝炎可以導致肝硬化和肝癌的發(fā)生，給全球帶來沉重的疾病負擔。針對這五種類型的肝炎，醫(yī)藥科研領域一直在努力，分別研發(fā)出了不同類型的藥物，有的也有了針對性的疫苗。

1.甲肝治愈率最高。甲肝是由甲型肝炎病毒（HAV）感染引起，預防HAV感染的方法包括接種甲型肝炎疫苗、甲肝免疫球蛋白以及注重衛(wèi)生措施。急性甲肝多有自限性，采取的治療手段主要是支持療法，包括多休息，攝入清淡有營養(yǎng)的飲食等。甲肝的治愈率很高，據(jù)統(tǒng)計85%的患者在3個月內(nèi)可獲得臨床和生化完全恢復，幾乎所有患者在6個月時都能完全恢復，只有極少數(shù)可能進展為暴發(fā)性肝功能衰竭，這類患者除積極的支持治療外，還可能需要肝移植。

用藥：存在消化道癥狀時，需注意電解質(zhì)平衡，可酌情用一些甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑和雙環(huán)醇等，起到抗炎、抗氧化和保護肝細胞等作用，有望減輕肝臟炎癥損傷；同時應當慎用可致肝損傷或經(jīng)肝臟代謝的藥物。

2.乙肝用藥武器多。乙肝是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起，依據(jù)感染的時間可分為急性和慢性兩種。預防HBV感染的方法包括接種乙型肝炎疫苗、乙肝免疫球蛋白。無論急性還是慢性感染，治療上主要是抗病毒，以降低HBV相關肝硬化以及肝癌的發(fā)生率。

用藥：抗病毒藥物主要包括兩大類，一類是口服的核苷類似物，目前首選恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋，服用方便，不良反應少，但需要長期用藥，治療療程不確定。另一類是針劑，包括長效干擾素和普通干擾素。相比口服藥來說，針劑不良反應多一些，但療程固定，實現(xiàn)臨床治愈（乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰）的機會多。除此之外還有抗炎、抗氧化、保肝治療，如甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑和雙環(huán)醇等，可以減輕肝臟炎癥損傷。還有抗纖維化治療用藥，包括安絡化纖丸、復方鱉甲軟肝片、扶正化瘀片，存在明顯纖維化或肝硬化的患者可酌情選用。需要注意，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶明顯升高的患者可以酌情使用，但不宜多種藥物聯(lián)合。

3.丙肝復方新藥好。丙肝由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起，患者的臨床癥狀主要以消化系統(tǒng)為主，表現(xiàn)為惡心、食欲下降，部分患者可有黃疸。目前尚未有相關的預防疫苗，無論急性還是慢性HCV感染，均應接受抗病毒治療。免疫調(diào)節(jié)、抗肝纖維化和抗病毒藥物對于丙肝改善可能有一定幫助。

用藥：目前臨床的常用藥包括索磷布韋維帕他韋，它是一個復方制劑，由索磷布韋400毫克和維帕他韋100毫克組成，每日一次，每次一片，連續(xù)治療12周。失代償期肝硬化（合并腹水、肝性腦病或胃食管靜脈曲張出血）的患者，可在索磷布韋維帕他韋的基礎上聯(lián)用利巴韋林，治療12周。格卡瑞韋/哌侖他韋也是一款復方制劑，每片包含50毫克格卡瑞韋和20毫克哌侖他韋，每日一次，每次三片，根據(jù)不同情況連續(xù)治療8~16周。無論哪種基因型，這兩種方案都很有效，安全性也良好。但要注意藥物的相互作用，不推薦與以下藥物合用：胺碘酮、某些抗癲癇發(fā)作藥物（如苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥、奧卡西平）、利福霉素類、某些HIV抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥（如依非韋倫）、圣約翰草。

4.丁肝重在防乙肝。由于丁肝病毒（HDV）依賴乙肝病毒（HBV）來復制，因此丁肝患者往往同時患有或既往得過乙型肝炎。HDV與HBV重疊感染后，可促使肝損害加重，并易發(fā)展為慢性活動性肝炎、肝硬化和重型肝炎。

用藥：目前針對HDV感染既無疫苗可預防，也無有效的治療方法，對HBV易感者廣泛接種乙肝疫苗是控制HDV感染切實可行的方法。急性丁肝的治療主要是支持治療。重度急性丁肝患者應轉(zhuǎn)診接受肝移植評估，并實施針對乙肝的抗病毒治療，尤其是能檢測到HBV病毒量陽性的患者。慢性丁肝患者如果血清丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶升高和HDV病毒量陽性，應積極用藥治療，主要是長效干擾素。

5.戊肝大多可自愈。戊型肝炎是由戊肝病毒（HEV）感染所引起，其流行特點類似甲型肝炎，多經(jīng)糞-口途徑傳播，為生食肉類或飲用污染水源導致。該病的治療取決于患者的免疫狀態(tài)和病程階段（是急性期還是慢性期）。目前我國已經(jīng)有預防戊肝病毒的疫苗，主要是面向有風險的人群接種。

用藥：急性HEV感染在免疫功能正常的患者中為輕度自限性疾?。?~6周內(nèi)自愈），一般預后較好，因此大多數(shù)患者只需給予支持性治療。急性HEV感染后發(fā)生暴發(fā)性肝功能衰竭的患者可能需要肝移植。慢性HEV感染幾乎都發(fā)生于免疫功能低下的患者，治療包括減少免疫抑制治療和/或啟動抗病毒治療。抗病毒治療藥物為利巴韋林，劑量為600~1000毫克/日，治療12周。如果治療失敗，可考慮使用聚乙二醇化干擾素α和索非布韋治療。▲